Modelo gratuito de Declaração de Recebimento de EPI
Comprove o fornecimento de Equipamentos de Proteção Individual com um documento que atende às exigências da NR-6 do Ministério do Trabalho e do art. 166 da CLT. O modelo inclui a lista de EPIs entregues, os números de CA (Certificado de Aprovação), as instruções de uso e o termo de responsabilidade do empregado.
| RAZÃO SOCIAL | Construtora Progresso Ltda |
| CNPJ | 12.345.678/0001-90 |
| CNAE | 4120-4/00 — Construção de edifícios |
| ENDEREÇO | Av. Industrial, 800, Distrito Industrial, Campinas — SP |
| RESP. SEG. DO TRABALHO | Eng.º Roberto Silva — CREA-SP 123.456 |
| NOME | José Carlos da Silva Santos |
| CPF | 987.654.321-00 |
| CARGO / FUNÇÃO | Pedreiro |
| SETOR / LOCAL DE TRABALHO | Obra Residencial Jardim Europa — Bloco A |
| MATRÍCULA | MAT-2024-0456 |
| DATA DA DECLARAÇÃO | 21 de março de 2026 |
| # | Descrição | N.º CA | Qtd. | Data Entrega | Estado |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Capacete de Segurança com Jugular | CA 12345 | 1 | 21/03/2026 | Novo |
| 2 | Óculos de Proteção Incolor | CA 23456 | 1 | 21/03/2026 | Novo |
| 3 | Botina de Segurança com Biqueira de Aço | CA 34567 | 1 | 21/03/2026 | Novo |
| 4 | Luvas de Raspa de Couro | CA 45678 | 2 | 21/03/2026 | Novo |
| 5 | Protetor Auricular Tipo Plug | CA 56789 | 2 | 21/03/2026 | Novo |
Observações: Treinamento sobre uso correto dos EPIs ministrado em 21/03/2026.
O que é a declaração de recebimento de EPI?
A declaração de recebimento de EPI é o documento pelo qual o empregado confirma ter recebido do empregador os Equipamentos de Proteção Individual necessários para a execução segura de suas atividades. Trata-se de um instrumento de comprovação exigido pela Norma Regulamentadora nº 6 (NR-6) do Ministério do Trabalho e Emprego, que disciplina o fornecimento, uso, guarda e troca de EPIs no ambiente de trabalho. O documento é indispensável para que o empregador comprove, em eventual fiscalização ou processo trabalhista, o cumprimento de sua obrigação legal de fornecer os equipamentos de proteção adequados.
O art. 166 da CLT impõe ao empregador a obrigação de fornecer ao empregado, gratuitamente, EPI adequado ao risco, em perfeito estado de conservação e funcionamento. O item 6.3.1 da NR-6 complementa essa obrigação, listando as responsabilidades do empregador: adquirir EPI com o Certificado de Aprovação (CA) válido emitido pelo MTE, orientar e treinar o trabalhador sobre o uso adequado, guardar e substituir o equipamento danificado e comunicar ao MTE qualquer irregularidade. A declaração de recebimento documenta a entrega e serve como prova de que o empregador cumpriu essas obrigações.
O Certificado de Aprovação (CA) é o registro que atesta que o EPI foi aprovado pelo Ministério do Trabalho e que atende às normas técnicas de segurança aplicáveis. Todo EPI comercializado no Brasil deve ter CA válido, e a declaração de recebimento deve registrar o número do CA de cada equipamento entregue. EPIs sem CA ou com CA vencido não têm validade legal e podem não proteger o empregador em processos de indenização por acidente do trabalho.
O que inclui este modelo
O modelo de declaração de recebimento de EPI da Doxuno atende às exigências da NR-6 e oferece uma tabela detalhada para registro de cada equipamento entregue.
Identificação do empregador e do empregado
Dados da empresa (razão social, CNPJ, setor) e do trabalhador (nome, CPF, cargo, data de admissão)
Lista de EPIs entregues
Tabela com denominação de cada EPI, quantidade, número do CA, data de entrega e data de validade
Finalidade de cada EPI
Indicação do risco protegido por cada equipamento (quedas, projeção de partículas, agentes químicos, ruído etc.)
Instruções de uso e conservação
Orientações básicas sobre higienização, armazenamento, prazo de substituição e comunicação de avarias
Termo de responsabilidade do empregado
Declaração de que o empregado foi orientado sobre o uso correto e se compromete a utilizar, guardar e comunicar a necessidade de substituição
Assinatura e data de recebimento
Campo para assinatura do empregado e data de recebimento de cada EPI, com espaço para assinatura do responsável pelo fornecimento
Como criar sua declaração de recebimento de EPI
O preenchimento correto da declaração de EPI é obrigatório para qualquer empresa que possua empregados expostos a riscos ocupacionais. Siga os passos abaixo.
- 1
Identifique o empregado e o setor
Informe o nome completo, CPF, cargo e setor de trabalho do empregado. A declaração deve ser individualizada — um documento por trabalhador.
- 2
Liste os EPIs a serem entregues
Para cada EPI, informe a denominação (ex.: capacete de proteção, óculos de segurança, luvas de PVC), a quantidade e o número do CA. Consulte o Sistema de Consulta de CA do MTE para verificar a validade.
- 3
Indique o risco e a finalidade
Descreva brevemente o risco ao qual o EPI se destina. Esse campo ajuda a comprovar a adequação do equipamento ao risco específico do trabalhador, requisito da NR-6.
- 4
Oriente sobre uso, guarda e substituição
Inclua instruções sobre como usar corretamente cada EPI, como higienizá-lo, onde guardá-lo e quando solicitar a substituição. Registre que o empregado foi treinado.
- 5
Colha a assinatura do empregado
Apresente o documento ao empregado, entregue os EPIs e solicite a assinatura com data. Guarde a declaração assinada no prontuário do empregado pelo prazo mínimo de 20 anos (conforme a NR-1 e boas práticas de SST).
Considerações jurídicas
O fornecimento e a documentação dos EPIs são obrigações legais cujo descumprimento expõe o empregador a multas administrativas, indenizações por acidente de trabalho e responsabilidade criminal.
Este modelo tem fins informativos e não substitui consultoria especializada em Segurança e Saúde no Trabalho (SST). Para atividades de alto risco (trabalho em altura, espaços confinados, exposição a agentes químicos graves), recomendamos a elaboração do PPRA/PGR e do PCMSO por profissional habilitado.
Revisado por especialistas em Saúde e Segurança do Trabalho
CLT art. 166 — obrigação de fornecer EPI gratuitamente
O art. 166 CLT impõe ao empregador a obrigação de fornecer aos empregados, gratuitamente, EPI adequado ao risco, em perfeito estado de conservação e funcionamento, sempre que as medidas de ordem geral não ofereçam completa proteção contra os riscos de acidentes e danos à saúde dos empregados. O fornecimento pago ou mediante desconto em salário viola esse artigo e pode gerar reclamatória trabalhista.
NR-6 — responsabilidades do empregador
O item 6.3 da NR-6 lista as obrigações do empregador quanto ao EPI: (a) adquirir o EPI adequado ao risco de cada atividade; (b) exigir seu uso; (c) fornecer ao trabalhador somente o equipamento aprovado pelo MTE com CA válido; (d) orientar e treinar o trabalhador sobre o uso, guarda e conservação; (e) substituir imediatamente quando danificado ou extraviado; (f) responsabilizar-se pela higienização e manutenção periódica; e (g) comunicar ao MTE qualquer irregularidade.
Certificado de Aprovação (CA) e sua validade
Todo EPI comercializado no Brasil deve ter CA emitido pela Coordenação-Geral de Segurança e Saúde no Trabalho do MTE, conforme o item 6.2 da NR-6. O CA tem prazo de validade determinado e deve ser renovado periodicamente. Verificar a validade do CA antes da compra e registrá-la na declaração de entrega é essencial. EPIs com CA vencido são considerados irregulares e não protegem o empregador em ações indenizatórias.
Responsabilidade do empregado pelo uso correto
O item 6.4 da NR-6 impõe obrigações ao empregado: usar o EPI apenas para a finalidade a que se destina; comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio para uso; cumprir as determinações do empregador sobre uso, guarda e conservação. A declaração de recebimento documenta que o empregado foi informado dessas obrigações. Em caso de recusa injustificada em usar o EPI, o empregador pode aplicar medidas disciplinares progressivas.
Responsabilidade civil e penal por acidente sem EPI
Em caso de acidente do trabalho, o empregador que não comprova o fornecimento de EPI adequado fica exposto à responsabilidade civil objetiva (art. 927, parágrafo único CC) por danos materiais e morais ao empregado ou seus dependentes. Adicionalmente, o descumprimento das normas de SST pode configurar crime de lesão corporal culposa (art. 129, § 6º CP) ou homicídio culposo (art. 121, § 3º CP) quando doloso, com responsabilidade penal do empregador ou dos responsáveis técnicos pela SST.
Perguntas frequentes
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