Doxuno
KariyerTürkiye

Ücretsiz İSG Taahhütnamesi Şablonu

İş sağlığı ve güvenliği taahhütnamesi, çalışanın işyerindeki İSG kurallarına uyacağını, eğitim aldığını ve kişisel koruyucu donanımları kullanacağını taahhüt ettiği resmi bir belgedir. 6331 sayılı İSG Kanunu kapsamında hazırlanan bu belge işyeri güvenliği için temel bir dokümandır.

Ücretsiz kullanımAnında PDFHesap gerekmez
İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ TAAHHÜTNAMESİ
6331 Sayılı İsg Kanunu M.19 Ve 4857 Sayılı İş Kanunu M.77 Uyarınca
İŞYERİ BİLGİLERİ
İŞYERİ ÜNVANIMarmara Metal Sanayi A.Ş.
İŞYERİ ADRESİİkitelli Organize Sanayi Bölgesi No:42 Başakşehir/İstanbul
SGK İŞYERİ NO0634567890
TEHLİKE SINIFIÇok Tehlikeli
ÇALIŞAN BİLGİLERİ
İŞÇİ AD SOYADAhmet Yılmaz
T.C. KİMLİK NO12345678901
POZİSYON / GÖREVÜretim Operatörü
DEPARTMANÜretim / Kaynak Atölyesi
İŞE GİRİŞ TARİHİ2026-04-01
VERİLEN İSG EĞİTİMİ
EĞİTİM TARİHİ2026-04-03
EĞİTİM SÜRESİ16 saat
TESLİM EDİLEN KKD'LERBaret, deri iş eldiveni, çelik burunlu iş ayakkabısı, kaynak gözlüğü, yüz siperi, kulak tıkacı, iş tulumu
Ben, Ahmet Yılmaz, Marmara Metal Sanayi A.Ş.'nde Üretim Operatörü göreviyle çalışmakta olup, 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu ve 4857 sayılı İş Kanunu'nun 77. maddesi kapsamındaki tüm yükümlülüklerimi okuduğumu, anladığımı ve aşağıda belirtilen kurallara harfiyen uymayı taahhüt ettiğimi beyan ederim.
1.
YASAL YÜKÜMLÜLÜKLER — 6331 SK M.19
6331 sayılı İSG Kanunu'nun 19. maddesi uyarınca çalışanlar; işverenin ve işyerinin ISG konusundaki talimatlarına uymak, iş sağlığı ve güvenliği talimatlarına aykırı hareket etmemek ve güvensiz durumları bildirmekle yükümlüdür. Bu yükümlülüklere uymaması halinde çalışan, 4857 sayılı İş Kanunu'nun 25. maddesi kapsamında disiplin işlemi ve haklı nedenle fesih yaptırımlarıyla karşılaşabilir.
2.
ÇALIŞANIN TEMEL İSG TAAHHÜTLERİ — 6331 SK M.19/2
Aşağıdaki yükümlülüklerin tamamını yerine getireceğimi taahhüt ederim:

• İşyerindeki tüm İSG kurallarına, talimatlarına ve prosedürlerine harfiyen uyacağımı
• Tehlikeli davranışlardan ve durumlardan kaçınacağımı; iş arkadaşlarımın güvenliğini asla riske atmayacağımı
• Periyodik iş sağlığı gözetimlerine ve zorunlu İSG eğitimlerine eksiksiz katılacağımı (6331 SK m.17)
• İşyerinde alkol veya iş performansını olumsuz etkileyen maddeler altında çalışmayacağımı (İş K. m.25/II-h)
• Yetkisiz makine, ekipman veya tehlikeli maddeleri kullanmayacağımı; izinsiz değişiklik yapmayacağımı
• Acil çıkış yollarını, yangın söndürücüleri ve güvenlik ekipmanlarını tıkamayacağımı, yetkisiz kullanmayacağımı
• Kaza ve ramak kala kayıtlarına doğru ve eksiksiz bilgi vereceğimi
• Çalışma alanımı temiz, düzenli ve güvenli tutacağımı; iş yeri düzeni standartlarına uyacağımı
3.
KKD KULLANIM ZORUNLULUĞU — 6331 SK M.20
İşverence sağlanan Kişisel Koruyucu Donanımları (KKD) her çalışmada eksiksiz kullanacağımı, amacı dışında kullanmayacağımı ve iyi koşullarda muhafaza edeceğimi taahhüt ederim. Tahsis edilen KKD'ler: Baret, deri iş eldiveni, çelik burunlu iş ayakkabısı, kaynak gözlüğü, yüz siperi, kulak tıkacı, iş tulumu.

KKD hasarlanması veya yetersiz kalması halinde derhal bağlı yöneticime bildireceğimi beyan ederim.
4.
KAZA / RAMAK KALA BİLDİRİMİ — 6331 SK M.19/D
İşyerinde veya iş ile ilgili olarak meydana gelen her türlü kaza, meslek hastalığı belirtisi ve ramak kala olayı (kaza olmadan önce fark edilen tehlikeli durum) ivedilikle ve 24 saat içinde işverene, ustabaşına veya İSG uzmanına bildireceğimi taahhüt ederim. Gizleme veya geç bildirim, hem yasal sorumluluk hem de disiplin yaptırımına yol açar.
5.
İHLAL SONUÇLARI — İŞ K. M.25/II
İşbu taahhütnamede yer alan yükümlülüklerin kasıtlı veya tekrarlayan biçimde ihlal edilmesi durumunda:

• Uyarı, kınama veya para cezası gibi disiplin yaptırımları uygulanabileceğini
• Ağır İSG ihlallerinde 4857 sayılı İş Kanunu'nun 25/II. maddesi kapsamında iş akdimin tazminatsız ve ihbarsız feshedilebileceğini
• Üçüncü kişilere zarar verilmesi halinde hukuki ve cezai sorumluluğun doğabileceğini

bildiğimi ve kabul ettiğimi beyan ederim.
İŞÇİ (TAAHHÜT EDEN)
Ahmet Yılmaz
Tarih: ____________________
İŞVEREN / İSG UZMANI
Kemal Öztürk
Tarih: ____________________

İSG taahhütnamesi nedir?

İSG taahhütnamesi, çalışanın iş sağlığı ve güvenliği kurallarına uyma, verilen eğitimlere katılma ve işyerindeki güvenlik tedbirlerine riayet etme taahhüdünü içeren yazılı bir belgedir.

6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu uyarınca işveren, tüm çalışanlarına İSG eğitimi vermek ve güvenli çalışma ortamı sağlamakla yükümlüdür. Taahhütname bu sürecin belgelenmesinde önemli bir araçtır.

Taahhütname genellikle işe giriş sürecinde imzalatılır ve çalışan dosyasında saklanır. Olası iş kazası veya meslek hastalığı durumlarında işverenin yükümlülüklerini yerine getirdiğinin ispatında kullanılır.

Bu şablon neleri kapsar?

İSG taahhütnamesi şablonumuz aşağıdaki unsurları içerir.

Çalışan bilgileri

Çalışanın adı soyadı, TC kimlik numarası, departmanı ve görevi.

İSG eğitim beyanı

Çalışanın iş sağlığı ve güvenliği eğitimini aldığına dair beyan.

Kural ve prosedürler

Uyulması gereken işyeri güvenlik kuralları ve prosedürlerinin listesi.

KKD kullanım taahhüdü

Kişisel koruyucu donanımların düzenli olarak kullanılacağı taahhüdü.

Risk bildirimi

Tespit edilen tehlike ve risklerin derhal bildirileceği taahhüdü.

Yaptırım bilgisi

Kurallara uyulmaması halinde uygulanacak disiplin işlemleri bilgisi.

İSG taahhütnamesi nasıl hazırlanır?

Dört adımda 6331 sayılı Kanun uyumlu İSG taahhütnamesi oluşturun.

  1. 1

    Çalışan bilgilerini girin

    Çalışanın kimlik, departman ve görev bilgilerini ekleyin.

  2. 2

    Eğitim bilgilerini belirtin

    Alınan İSG eğitiminin türünü, tarihini ve süresini kaydedin.

  3. 3

    Taahhüt maddelerini düzenleyin

    İşyerine özgü İSG kurallarını ve taahhüt maddelerini tanımlayın.

  4. 4

    Önizleyin ve indirin

    Taahhütnameyi kontrol edin ve PDF olarak indirin.

Hukuki bilgiler

İSG taahhütnamesi düzenlerken dikkat edilmesi gereken yasal hususlar.

Bu şablon yalnızca bilgilendirme amacıyla sunulmuş olup hukuki danışmanlık niteliğinde değildir.

İSG eğitim yükümlülüğü

6331 sayılı Kanun m.17 uyarınca işveren, çalışanlarını İSG konusunda eğitmekle yükümlüdür. Eğitimler işe giriş sürecinde, iş değişikliğinde ve periyodik olarak verilmelidir.

İşverenin sorumluluğu

Taahhütname imzalatılmış olsa bile işverenin İSG tedbirleri alma yükümlülüğü devam eder. Taahhütname işverenin yükümlülüklerini kaldırmaz, sadece çalışanın bilgilendirildiğini belgeler.

Çalışanın yükümlülükleri

6331 sayılı Kanun m.19 uyarınca çalışanlar da İSG kurallarına uymak, KKD kullanmak ve tehlikeleri bildirmekle yükümlüdür.

Sıkça sorulan sorular

İSG taahhütnamesi oluşturun

6331 sayılı İSG Kanunu uyumlu iş sağlığı ve güvenliği taahhütnamesi şablonumuzu kullanarak çalışan taahhüt belgesi hazırlayın ve PDF olarak indirin.

Ücretsiz · Anında PDF · Hesap gerekmez