Ücretsiz İş Kazası Bildirim Formu
İş kazası bildirim formu, işyerinde meydana gelen iş kazalarının yasal sürelere uygun olarak Sosyal Güvenlik Kurumuna ve ilgili makamlara bildirilmesi için kullanılan resmi belgedir. 5510 sayılı SGK Kanunu m.13 uyarınca bildirim zorunluluğu vardır.
6331 Sayılı İsg K. M.14 Ve 5510 Sayılı Kanun M.13 Uyarınca
| İŞYERİ ÜNVANI | Marmara Otomotiv Parçaları San. A.Ş. |
| SGK İŞYERİ SİCİL NO | 2345678901 |
| VERGİ KİMLİK NO | 8765432109 |
| İŞYERİ ADRESİ | Gebze Organize Sanayi Bölgesi No:28 Gebze/Kocaeli |
| İŞYERİ TELEFONU | +90 262 555 10 10 |
| BİLDİRİMİ YAPAN YETKİLİ | Kadir Aslan |
| YETKİLİ ÜNVANI | İSG Uzmanı |
| BİLDİRİM TARİHİ | 2026-04-14 |
| ADI SOYADI | Serkan Polat |
| T.C. KİMLİK NO | 67890123456 |
| POZİSYON / GÖREV | Pres Operatörü |
| SGK SİCİL / SİGORTA NO | 34-0987654 |
| İŞYERİNDEKİ KIDEM | 3 yıl 7 ay |
| EĞİTİM DURUMU / İSG EĞİTİMİ | İşe giriş İSG eğitimi tamamlandı — 12.09.2022 |
| KAZA TARİHİ | 2026-04-10 |
| KAZA SAATİ | 14:20 |
| KAZA YERİ / BİRİMİ | Pres hattı 2. istasyon, üretim binası A |
| KAZA NEDENİ (KATEGORİSİ) | Makine / Ekipman Arızası |
| YARALANMA TÜRÜ | Ezilme / Çarpma |
| ETKİLENEN VÜCUT BÖLGESİ | Sağ el — 2., 3. ve 4. parmaklar |
| KAZANIN AĞIRLIĞI | Ağır (Uzun süreli tedavi / maluliyet riski) |
| İLK YARDIM UYGULANDI MI? | Evet |
| İLK YARDIMI UYGULAYAN | Kadir Aslan — İşyeri İSG Uzmanı |
| HASTANEYE SEVK EDİLDİ Mİ? | Evet |
| SEVK EDİLEN HASTANE | Gebze Fatih Devlet Hastanesi |
| SGK BİLDİRİMİ YAPILDI MI? | Evet — Bildirim yapıldı |
| SGK BİLDİRİM TARİHİ | 2026-04-11 |
5510 sayılı Kanun m.13 kapsamında; iş kazası olarak kabul edilen olayın bildirilmemesi halinde işverene idari para cezası uygulanır. Ayrıca 5510 m.21 gereğince işverenin kusuru varsa SGK'nın yaptığı sigorta ödemeleri işverenden rücu yoluyla geri alınabilir.
"Pres makinesinin koruyucu kapağının tam kapanmadığını fark ettim; acil durdurma butonuna bastım ve ilk yardım ekibini çağırdım."
2. Tanık: Ali Demir — Üretim Operatörü
• 5510 m.21 kapsamında SGK rücu tazminatı talep edilebilir,
• 6331 İSG K. m.26 kapsamında idari para cezası uygulanabilir,
• TBK m.49 kapsamında haksız fiil tazminatı istenebilir.
Bu form, olayın kayıt altına alınması ve yasal süreçlerin başlatılması amacıyla düzenlenmiştir.
• Geçici iş göremezlik ödeneği: Hastanede yatış veya istirahat süresince SGK tarafından ödenir (5510 m.18).
• Sürekli iş göremezlik geliri: Mesleki kayıp oranı %10'u aştığında SGK tarafından aylık bağlanır (5510 m.19).
• Tazminat hakkı: İşverenin kusuru oranında TBK m.49 kapsamında maddi ve manevi tazminat istenebilir.
• Ölüm halinde: Hak sahiplerine ölüm geliri ve cenaze ödeneği bağlanır (5510 m.20, m.37).
İş kazası bildirim formu nedir?
İş kazası bildirim formu, işyerinde veya iş nedeniyle meydana gelen kazaların resmi olarak kayıt altına alınması ve ilgili kurumlara bildirilmesi için kullanılan yasal bir belgedir.
5510 sayılı Kanun m.13 uyarınca iş kazası; sigortalının işyerinde, işveren tarafından görevlendirme ile başka yere gönderilmesi sırasında, emziren kadın sigortalının çocuğuna süt vermek için ayrılan zamanda veya iş aracı ile yolculuk sırasında meydana gelen kazadır.
İşveren iş kazasını kazadan itibaren üç iş günü içinde SGK'ya bildirmekle yükümlüdür. Bildirim yapılmaması halinde idari para cezası uygulanır.
Bu şablon neleri kapsar?
İş kazası bildirim formu şablonumuz aşağıdaki bilgileri içerir.
İşyeri bilgileri
İşyeri sicil numarası, unvanı, adresi ve faaliyet alanı.
Kazalının bilgileri
Sigortalının adı, TC kimlik numarası, SGK numarası ve görevi.
Kaza detayları
Kazanın tarihi, saati, yeri ve oluşum şekli.
Tanık bilgileri
Kazaya tanıklık eden kişilerin isimleri ve iletişim bilgileri.
Yaralanma bilgisi
Yaralanmanın türü, etkilenen vücut bölgesi ve tedavi durumu.
Alınan önlemler
Kaza sonrası alınan acil tedbirler ve önleyici önlemler.
İş kazası bildirim formu nasıl hazırlanır?
Beş adımda yasal gerekliliklere uygun iş kazası bildirimi oluşturun.
- 1
İşyeri bilgilerini girin
İşyeri sicil numarası ve iletişim bilgilerini ekleyin.
- 2
Kazalı bilgilerini girin
Sigortalının kimlik ve SGK bilgilerini doldurun.
- 3
Kaza detaylarını açıklayın
Kazanın tarih, saat, yer ve oluşum şeklini detaylı olarak yazın.
- 4
Tanık ve tedavi bilgilerini ekleyin
Tanık isimleri ve yaralanma/tedavi bilgilerini belirtin.
- 5
Önizleyin ve indirin
Formu kontrol edin ve PDF olarak indirin.
Hukuki bilgiler
İş kazası bildirimi ile ilgili yasal yükümlülükler.
Bu şablon yalnızca bilgilendirme amacıyla sunulmuş olup hukuki danışmanlık niteliğinde değildir.
Bildirim süresi
5510 sayılı Kanun m.13 uyarınca işveren iş kazasını kazanın olduğu tarihten itibaren üç iş günü içinde SGK'ya e-bildirim yoluyla bildirmekle yükümlüdür.
Diğer bildirim yükümlülükleri
İş kazası ayrıca kolluk kuvvetlerine derhal, ÇSGB iş müfettişliğine iki iş günü içinde bildirilmelidir. 6331 sayılı İSG Kanunu m.14 uyarınca kayıt tutma yükümlülüğü vardır.
Cezai sorumluluk
İş kazasını süresi içinde bildirmeyen işveren hakkında idari para cezası uygulanır. Ayrıca iş kazasına neden olan kusurlu davranış nedeniyle cezai sorumluluk da doğabilir.
Sıkça sorulan sorular
İş kazası bildirim formu oluşturun
5510 sayılı SGK Kanunu uyumlu iş kazası bildirim formu şablonumuzu kullanarak yasal sürelere uygun bildirim hazırlayın ve PDF olarak indirin.
Ücretsiz · Anında PDF · Hesap gerekmez