Aydınlatılmış Onam Formu Şablonu
Hasta Hakları Yönetmeliği hükümlerine uygun aydınlatılmış onam formu şablonumuzu kullanarak tıbbi işlem ve müdahaleler öncesinde hastaların bilgilendirilmiş rızasını alın. Formu doldurun, önizlemeyi kontrol edin ve PDF olarak indirin.
| AD SOYAD | Ahmet Yılmaz |
| T.C. KİMLİK NO | 12345678901 |
| DOĞUM TARİHİ | 1985-03-15 |
| ADRES | Bağcılar Mah. Atatürk Cad. No:12 D:5, Kadıköy / İstanbul |
| TELEFON | 0532 000 00 00 |
| KLİNİK / HASTANE | İstanbul Özel Ortopedi ve Spor Hekimliği Hastanesi |
| HEKİM ADI | Dr. Mehmet Kaya |
| UZMANLIK ALANI | Ortopedi ve Travmatoloji |
| PLANLANAN İŞLEM TARİHİ | 2025-04-25 |
| MÜDAHALENİN / İŞLEMİN ADI | Diz Artroskopisi (Laparoskopik Menisküs Tamiri) |
| ANESTEZİ TÜRÜ | Genel Anestezi |
Müdahale Açıklaması: Sağ diz ekleminde tespit edilen medial menisküs yırtığının, genel anestezi altında laparoskopik yöntemle onarılması işlemidir. İşlem sırasında kıkırdak hasarı değerlendirilecek ve gerekirse debridman uygulanacaktır. Öngörülen operasyon süresi yaklaşık 45-60 dakikadır.
Müdahale Sonrası Süreç: Operasyon sonrası 1 gün gözlem altında tutulacaktır. Taburculuk sonrasında 6 hafta boyunca koltuk değneği kullanımı ve fizik tedavi programına uyulması gerekmektedir. 2. haftada kontrole gelinmelidir.
Olası Riskler ve Komplikasyonlar:
Anesteziye bağlı reaksiyonlar (alerjik reaksiyon, solunum güçlüğü — nadir), enfeksiyon, kanama, tromboz (kan pıhtısı), sinir veya damar yaralanması (nadir), ameliyat sonrası ağrı ve şişlik, açık ameliyata geçiş gerekliliği (nadir), kalıcı eklem sertliği.
Alternatif Tedavi Seçenekleri:
Konservatif tedavi (fizyoterapi, ağrı yönetimi) değerlendirilmiş; ancak mevcut menisküs yırtığının boyutu ve hastanın aktif yaşam tarzı gözetilerek cerrahi müdahale önerilmektedir.
| EĞİTİM / YAYIN AMAÇLI FOTOĞRAF-VİDEO İZNİ | Hayır, bu amaçla kullanılmasına izin vermiyorum |
| ORGAN VE DOKU BAĞIŞI BEYANI | Organ bağışçısıyım |
Aydınlatılmış onam formu nedir?
Aydınlatılmış onam formu, bir tıbbi işlem veya müdahale öncesinde hastanın yapılacak işlem, riskleri, alternatif tedaviler ve olası sonuçları hakkında bilgilendirildikten sonra tedaviye rıza verdiğini belgeleyen yazılı dokümandır.
Hasta Hakları Yönetmeliği m.15-31 uyarınca her tıbbi müdahale öncesinde hastanın aydınlatılması ve rızasının alınması zorunludur. Aydınlatma, hastanın anlayabileceği bir dilde ve şekilde yapılmalıdır.
Aydınlatılmış onam; teşhis, önerilen tedavi, riskler, alternatifler, tedaviyi reddetmenin sonuçları ve hastanın sorularının cevaplanmasını kapsar. Bu form hem hastanın hem de hekimin haklarını korur.
Bu şablon neleri kapsar?
Aydınlatılmış onam formu şablonumuz aşağıdaki temel konuları içerir:
Hasta bilgileri
Hastanın ad, soyad, TC kimlik numarası, doğum tarihi ve iletişim bilgileri.
Hekim bilgileri
Aydınlatma ve müdahaleyi yapacak hekimin kimlik ve uzmanlık bilgileri.
Tıbbi işlem tanımı
Yapılacak tıbbi müdahalenin türü, amacı ve yöntemi hakkında açıklama.
Risk bilgilendirmesi
İşlemin bilinen riskleri, komplikasyonlar ve olası yan etkiler.
Alternatif tedaviler
Mevcut alternatif tedavi yöntemleri ve bunların avantaj/dezavantajları.
Rıza beyanı
Hastanın bilgilendirildiğini ve müdahaleye rıza verdiğini beyan eden bölüm.
Aydınlatılmış onam formu nasıl hazırlanır?
Doxuno ile aydınlatılmış onam formu oluşturmak için şu adımları takip edin:
- 1
Hasta bilgilerini girin
Hastanın kimlik ve iletişim bilgilerini forma girin.
- 2
İşlem detaylarını tanımlayın
Yapılacak tıbbi müdahaleyi, risklerini ve alternatifleri açıklayın.
- 3
Hekim bilgilerini ekleyin
Aydınlatma yapan hekimin bilgilerini girin.
- 4
Önizlemeyi kontrol edin
Canlı önizleme üzerinden formun tamamını inceleyin.
- 5
PDF olarak indirin
Formu PDF formatında indirin ve hasta ile hekim tarafından imzalanmak üzere hazırlayın.
Hukuki bilgiler
Aydınlatılmış onam formu hazırlarken dikkat edilmesi gereken önemli hukuki hususlar:
Bu şablon yalnızca bilgilendirme amacıyla sunulmuş olup hukuki danışmanlık niteliğinde değildir.
Aydınlatma yükümlülüğü
Hasta Hakları Yönetmeliği uyarınca hekim, hastaya teşhis, tedavi, riskler ve alternatifler hakkında anlayabileceği şekilde bilgi vermekle yükümlüdür.
Rıza ehliyeti
Rıza için hastanın 18 yaşından büyük ve ayırt etme gücüne sahip olması gerekir. Küçükler ve kısıtlılar için yasal temsilci rızası alınır.
Rızanın geri çekilmesi
Hasta, müdahale başlamadan önce veya sırasında rızasını geri çekme hakkına sahiptir.
Acil durumlar
Hayati tehlike altındaki ve rıza veremeyecek durumdaki hastalarda aydınlatılmış onam aranmaksızın müdahale yapılabilir.
Sıkça sorulan sorular
Aydınlatılmış onam formu oluşturun
Hasta Hakları Yönetmeliği uyumlu aydınlatılmış onam formu şablonumuzu kullanarak tıbbi müdahaleler öncesinde profesyonel bilgilendirme ve rıza belgesi hazırlayın. Formu doldurun, PDF olarak indirin.
Ücretsiz · Anında PDF · Hesap gerekmez