Darmowy szablon oświadczenia sprawcy kolizji drogowej
Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej to kluczowy dokument umożliwiający zgłoszenie szkody z OC sprawcy bez wzywania policji. Nasz darmowy szablon zawiera wszystkie wymagane dane: uczestników zdarzenia, pojazdów, polis OC, opisu zdarzenia i uszkodzeń — zgodnie z wymogami towarzystw ubezpieczeniowych i przepisami ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych.
| DATA I GODZINA | 19 kwietnia 2026 r., godz. 08:45 |
| MIEJSCE ZDARZENIA | ul. Puławska 100, Warszawa — skrzyżowanie z ul. Woronicza |
| WARUNKI ATMOSFERYCZNE | Deszcz, mokra nawierzchnia, widoczność dobra |
| INTERWENCJA POLICJI | Nie |
| IMIĘ I NAZWISKO | Adam Lewandowski |
| PESEL | 88052312345 |
| ADRES ZAMIESZKANIA | ul. Szkolna 4/8, 02-128 Warszawa |
| TELEFON | +48 607 800 900 |
| adam.lewandowski@email.pl | |
| NR PRAWA JAZDY | WA/987654/2010 |
| MARKA / MODEL | Toyota Corolla |
| NR REJESTRACYJNY | WA 12345 |
| VIN | JTDKN3DU5A0123456 |
| UBEZPIECZYCIEL OC | PZU S.A. |
| NR POLISY OC | PZU2026/OC/123456 |
| IMIĘ I NAZWISKO | Marek Zając |
| PESEL | 75040467890 |
| ADRES ZAMIESZKANIA | ul. Długa 20/3, 05-120 Legionowo |
| TELEFON | +48 603 400 500 |
| POJAZD POSZKODOWANEGO | Volkswagen Passat, nr rej. WI 56789 |
| UBEZPIECZYCIEL OC POSZKODOWANEGO | Warta S.A. |
| NR POLISY POSZKODOWANEGO | WA2026/OC/654321 |
• Jestem sprawcą kolizji drogowej opisanej powyżej, która miała miejsce w dniu 19 kwietnia 2026 r. w ul. Puławska 100, Warszawa — skrzyżowanie z ul. Woronicza;
• Ponoszę odpowiedzialność cywilną za szkody wyrządzone poszkodowanemu powyżej w związku z ruchem pojazdu, który prowadziłem/am (art. 436 § 1 KC w zw. z art. 435 KC);
• Pojazd jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej (OC) w PZU S.A., polisa nr PZU2026/OC/123456;
• Wyrażam zgodę na likwidację szkody przez ubezpieczyciela z mojej polisy OC;
• Podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń.
• Art. 34 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK — obowiązek OC posiadaczy pojazdów
• Art. 78 ust. 2 Prawa o ruchu drogowym — obowiązek zatrzymania się i udzielenia pomocy
• § 16 rozporządzenia Ministra Infrastruktury — zatrzymanie i sporządzenie oświadczenia na miejscu kolizji
Czym jest oświadczenie sprawcy kolizji?
Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej to pisemne potwierdzenie okoliczności zdarzenia drogowego (stłuczki) sporządzone przez jego sprawcę na miejscu zdarzenia. Kolizja — w odróżnieniu od wypadku — to zdarzenie drogowe, w którym nie ma ofiar w ludziach i szkody mogą być zlikwidowane z ubezpieczenia OC sprawcy bez konieczności wzywania policji. Oświadczenie jest podstawowym dokumentem umożliwiającym poszkodowanemu zgłoszenie roszczenia odszkodowawczego do ubezpieczyciela sprawcy na podstawie umowy ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych, uregulowanej ustawą z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. 2003 nr 124 poz. 1152 z późn. zm.).
Odpowiedzialność sprawcy kolizji opiera się na art. 415 KC (odpowiedzialność deliktowa za czyn własny — wina) lub art. 436 KC (odpowiedzialność na zasadzie ryzyka posiadacza pojazdu mechanicznego). Obowiązkowe ubezpieczenie OC komunikacyjne — regulowane ww. ustawą — chroni poszkodowanego: ubezpieczyciel sprawcy wypłaca odszkodowanie bezpośrednio poszkodowanemu, niezależnie od tego, czy sprawca ma środki na naprawienie szkody. Art. 822 KC definiuje umowę ubezpieczenia OC jako umowę, na mocy której ubezpieczyciel zobowiązuje się do zapłacenia odszkodowania za szkody wyrządzone osobom trzecim, wobec których odpowiedzialność ponosi ubezpieczony. Poszkodowany może dochodzić roszczenia bezpośrednio od ubezpieczyciela sprawcy (actio directa).
Oświadczenie sprawcy ma kluczowe znaczenie dowodowe w postępowaniu likwidacyjnym szkody. Ubezpieczyciel sprawcy jest uprawniony i zobowiązany do zbadania okoliczności zdarzenia — oświadczenie jest jego podstawowym źródłem informacji. Jeśli sprawca nie chce podpisać oświadczenia lub jest go brak, poszkodowany może zgłosić szkodę z własnego AC (autocasco) lub wezwać policję, która sporządzi protokół. Oświadczenie podpisane przez sprawcę jest dla ubezpieczyciela silnym dowodem i przyspiesza likwidację szkody. Termin zgłoszenia szkody do ubezpieczyciela: poszkodowany powinien zgłosić szkodę niezwłocznie, a ubezpieczyciel sprawcy jest zobowiązany do wypłaty odszkodowania lub odmowy w terminie 30 dni od dnia zawiadomienia o szkodzie (art. 14 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych).
Co zawiera ten szablon
Szablon oświadczenia sprawcy kolizji zawiera wszystkie elementy wymagane przez towarzystwa ubezpieczeniowe do sprawnego przeprowadzenia postępowania likwidacyjnego.
Dane sprawcy kolizji
Imię, nazwisko, PESEL, adres, numer prawa jazdy i dane kontaktowe sprawcy zdarzenia.
Dane poszkodowanego
Imię, nazwisko, adres i dane kontaktowe drugiego uczestnika kolizji — właściciela lub kierowcy uszkodzonego pojazdu.
Dane pojazdu sprawcy
Marka, model, numer rejestracyjny i numer VIN pojazdu sprawcy kolizji.
Dane pojazdu poszkodowanego
Marka, model, numer rejestracyjny i numer VIN uszkodzonego pojazdu.
Dane polisy OC sprawcy
Numer polisy OC, nazwa i adres ubezpieczyciela sprawcy, okres ubezpieczenia.
Dane polisy OC poszkodowanego
Numer polisy OC pojazdu poszkodowanego — na wypadek zgłoszenia z własnego OC lub AC.
Opis przebiegu zdarzenia
Dokładny opis okoliczności kolizji: miejsce, data, godzina, warunki drogowe, opis manewrów i ich kolejność.
Szkic sytuacyjny
Miejsce na szkic graficzny przedstawiający układ pojazdów przed kolizją i po zderzeniu, oznaczenie kierunku jazdy i punktu zderzenia.
Opis uszkodzeń pojazdów
Szczegółowy opis uszkodzeń obu pojazdów, ze wskazaniem uszkodzonych elementów (lista elementów do zaznaczenia).
Dane świadków zdarzenia
Imię, nazwisko i dane kontaktowe świadków kolizji — ważne dla postępowania likwidacyjnego.
Potwierdzenie odpowiedzialności sprawcy
Jednoznaczne oświadczenie sprawcy o przyjęciu odpowiedzialności za spowodowanie kolizji.
Podpisy obu stron
Miejsca na podpisy sprawcy i poszkodowanego z datą złożenia oświadczenia.
Jak przygotować oświadczenie sprawcy kolizji krok po kroku
Postępuj zgodnie z poniższymi krokami, aby na miejscu kolizji zebrać wszystkie niezbędne informacje i przygotować kompletne oświadczenie.
- 1
Zabezpiecz miejsce kolizji i ustal uczestników
Natychmiast po kolizji włącz światła awaryjne, ustaw trójkąt ostrzegawczy (min. 30 m za pojazdem na drodze poza terenem zabudowanym) i sprawdź, czy nie ma ofiar w ludziach — jeśli są ranni, natychmiast wzywaj pogotowie i policję (kolizja staje się wypadkiem). Wymień z drugim uczestnikiem dane osobowe, dane pojazdu i polisy OC. Jeśli sprawca odmawia podania danych — notuj numer rejestracyjny i wzywaj policję.
- 2
Udokumentuj zdarzenie fotograficznie
Wykonaj szczegółowe zdjęcia miejsca zdarzenia: oba pojazdy w układzie sprzed i po kolizji, uszkodzenia każdego pojazdu z bliska, znaki drogowe i infrastrukturę mogącą mieć znaczenie dla określenia przyczyn kolizji, stan nawierzchni (mokra, lód, koleiny) i widoczność. Zdjęcia są cennym materiałem dowodowym, uzupełniającym treść oświadczenia, i mogą rozstrzygnąć spór co do zakresu uszkodzeń lub przebiegu zdarzenia.
- 3
Wypełnij oświadczenie na miejscu zdarzenia
Uzupełnij szablon kompletnie na miejscu: opis przebiegu zdarzenia musi być szczegółowy i jednoznaczny (unikaj sformułowań wieloznacznych, jak „nieuwaga" bez wskazania konkretnego manewru). Narysuj szkic sytuacyjny — nawet schematyczny — pokazujący pozycje pojazdów, kierunki jazdy i punkt zderzenia. Zaznacz uszkodzone elementy pojazdów na rysunku lub liście. Jeśli są świadkowie — zapisz ich dane kontaktowe.
- 4
Zbierz podpisy i wymieniaj kopie
Oboje uczestnicy podpisują oświadczenie — sprawca i poszkodowany potwierdzają zgodność opisu z rzeczywistością. Jeśli korzystasz z tradycyjnego druku — wypełnij obustronnie i oboje zabierają po jednej kopii. Przy korzystaniu z szablonu PDF — wydrukuj dwa egzemplarze lub wyślij kopię na adres e-mail poszkodowanego bezpośrednio na miejscu. Brak podpisu poszkodowanego osłabia dowodową wartość oświadczenia, choć podpisane wyłącznie przez sprawcę oświadczenie też jest ważne.
- 5
Zgłoś szkodę do ubezpieczyciela sprawcy
Poszkodowany zgłasza szkodę do towarzystwa ubezpieczeniowego sprawcy, podając numer jego polisy OC, lub do własnego ubezpieczyciela (jeśli ma AC lub wykupioną polisę assistance). Oświadczenie sprawcy dołącz do zgłoszenia jako główny dowód. Ubezpieczyciel ma 30 dni na wypłatę odszkodowania lub pisemną odmowę (art. 14 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych). Jeśli odmowa lub kwota są niesatysfakcjonujące — możesz złożyć skargę do Rzecznika Finansowego lub skierować sprawę do sądu.
Aspekty prawne w Polsce
Postępowanie po kolizji drogowej w Polsce regulują ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych, Prawo o ruchu drogowym oraz Kodeks cywilny. Znajomość tych przepisów chroni Twoje prawa jako poszkodowanego.
Niniejszy szablon ma charakter wyłącznie informacyjny i nie stanowi porady prawnej. W przypadku skomplikowanych sytuacji lub wątpliwości co do obowiązujących przepisów skonsultuj się z radcą prawnym lub adwokatem.
Zweryfikowano przez prawników. Treść tej strony i klauzule szablonu zostały sprawdzone przez prawników praktykujących w Polsce pod kątem poprawności i solidności prawnej.
Obowiązkowe OC komunikacyjne — ustawa z 22 maja 2003 r.
Ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK nakłada na każdego posiadacza pojazdu mechanicznego obowiązek zawarcia umowy ubezpieczenia OC. Brak ważnej polisy OC skutkuje obowiązkiem wpłaty kary na rzecz UFG oraz osobistą odpowiedzialnością za szkody wyrządzone osobom trzecim. OC komunikacyjne chroni poszkodowanego: ma on prawo dochodzenia roszczenia bezpośrednio od ubezpieczyciela sprawcy (actio directa). Suma gwarancyjna OC wynosi co najmniej 5,21 mln euro za szkody osobowe i 1,05 mln euro za szkody majątkowe z jednego zdarzenia.
Termin wypłaty odszkodowania — art. 14 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych
Art. 14 ust. 1 ustawy zobowiązuje ubezpieczyciela do wypłaty odszkodowania w terminie 30 dni od dnia złożenia przez poszkodowanego lub uprawnionego zawiadomienia o szkodzie. Jeśli wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności lub wysokości świadczenia jest niemożliwe w tym terminie — ubezpieczyciel ma obowiązek wypłacić bezsporną część świadczenia w ciągu 30 dni i powiadomić poszkodowanego na piśmie. Termin ostateczny to 90 dni od daty zawiadomienia. Za opóźnienie w wypłacie przysługują odsetki ustawowe za opóźnienie (art. 481 KC). Jeśli ubezpieczyciel odmawia lub zaniża odszkodowanie — poszkodowany może złożyć skargę do Rzecznika Finansowego lub wytoczyć powództwo.
Odpowiedzialność sprawcy — art. 415 i 436 KC
Art. 415 KC statuuje ogólną zasadę odpowiedzialności deliktowej: kto ze swej winy wyrządza szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia. W kontekście kolizji wina kierowcy polega zazwyczaj na naruszeniu przepisów Prawa o ruchu drogowym (ustawa z 20 czerwca 1997 r., Dz.U. 1997 nr 98 poz. 602 z późn. zm.) — niezachowanie bezpiecznej odległości, nieudzielenie pierwszeństwa przejazdu, niedostosowanie prędkości. Art. 436 § 1 KC nakłada surowszą, zasadniczo bezwzględną odpowiedzialność na posiadacza mechanicznego środka komunikacji — nawet bez winy, jeśli szkoda wynikła z ruchu pojazdu (z wyjątkiem siły wyższej, wyłącznej winy poszkodowanego lub osoby trzeciej).
Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny (UFG) — ochrona przy braku OC
Jeśli sprawca kolizji nie miał ważnej polisy OC lub był nieznany (zdarzenie i ucieczka z miejsca wypadku) — poszkodowany może dochodzić odszkodowania od Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego (UFG), działającego na podstawie art. 98 i n. ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych. UFG wypłaca odszkodowanie w zakresie OC za szkody na mieniu i na osobie spowodowane przez pojazdy bez OC lub przez niezidentyfikowanych sprawców (w zakresie szkód na osobie). Wniosek do UFG składa się za pośrednictwem dowolnego ubezpieczyciela prowadzącego działalność w zakresie OC komunikacyjnego.
Najczęściej zadawane pytania
Gotowy, aby pobrać oświadczenie sprawcy kolizji?
Wypełnij formularz i pobierz profesjonalny dokument w kilka minut. Darmowy, bez rejestracji dla wersji podstawowej.
Free · Instant PDF · No account required