Gratis sjabloon Zorgverlof Aanvraag
Een professioneel aanvraagformulier voor kortdurend en langdurend zorgverlof conform artikel 5:1 en artikel 5:9 van de Wet arbeid en zorg (WAZO). Zorg voor een naaste die ziek of hulpbehoevend is en regel uw zorgverlof correct. Download direct als PDF.
| WERKNEMER | Lisa Vermeer |
| FUNCTIE | Verpleegkundige |
| WERKGEVER | Zorginstelling Noord |
| LEIDINGGEVENDE | Mw. Brouwer |
| ZORGBEHOEVENDE | Hendrik Vermeer |
| RELATIE TOT WERKNEMER | vader |
| TYPE ZORGVERLOF | Kortdurend zorgverlof (art. 5:1 WAZO) |
| VERLOFPERIODE VAN | 5 mei 2026 |
| VERLOFPERIODE TOT EN MET | 12 mei 2026 |
| AARD VAN DE ZORGBEHOEFTE | Vader is ernstig ziek en heeft dagelijkse verzorging nodig na operatie |
| DATUM AANVRAAG | 28 april 2026 |
Langdurend zorgverlof (art. 5:9 WAZO): Bij een ernstige, levensbedreigende ziekte van een kind, partner of ouder heeft de werknemer recht op onbetaald langdurend zorgverlof van maximaal zes maal de wekelijkse arbeidsduur per jaar. De werkgever is niet verplicht het loon door te betalen; sommige CAO's bevatten betere regelingen.
Aanmelding: Kortdurend zorgverlof wordt zo snel mogelijk gemeld. Langdurend zorgverlof dient minimaal twee weken van tevoren schriftelijk gemeld te worden met vermelding van de reden.
Wat is zorgverlof?
Zorgverlof is het recht van een werknemer om afwezig te zijn van het werk om noodzakelijke zorg te verlenen aan een ziek of hulpbehoevend gezinslid, huisgenoot of ander persoon uit de directe omgeving. De Wet arbeid en zorg (WAZO) kent twee vormen van zorgverlof: kortdurend zorgverlof (artikel 5:1 WAZO) en langdurend zorgverlof (artikel 5:9 WAZO). Kortdurend zorgverlof is bedoeld voor situaties die een onmiddellijke zorgbehoefte vereisen, zoals een ziek kind of een zieke partner die tijdelijk niet voor zichzelf kan zorgen. Langdurend zorgverlof is bestemd voor de verzorging van een naaste met een levensbedreigende ziekte of een langdurige ernstige ziekte.
Het kortdurend zorgverlof bedraagt maximaal twee maal de wekelijkse arbeidsduur per periode van twaalf maanden. De werknemer heeft tijdens kortdurend zorgverlof recht op doorbetaling van 70% van het loon, tot maximaal 70% van het maximumdagloon. De werkgever kan een hogere doorbetaling overeenkomen in de cao of arbeidsovereenkomst. Kortdurend zorgverlof kan worden opgenomen als de werknemer de enige persoon is die de noodzakelijke zorg kan verlenen en de zorgbehoefte direct en onvoorzienbaar is. De werknemer dient de werkgever zo spoedig mogelijk te informeren over de opname van het verlof.
Het langdurend zorgverlof bedraagt maximaal zes maal de wekelijkse arbeidsduur per periode van twaalf maanden en is onbetaald, tenzij de cao of arbeidsovereenkomst anders bepaalt. De werknemer dient langdurend zorgverlof ten minste twee weken van tevoren schriftelijk aan te vragen bij de werkgever, met vermelding van het tijdvak en de omvang van het verlof. Bij langdurend zorgverlof voor verzorging van een persoon met een levensbedreigende ziekte kan de werknemer het verlof per direct opnemen als de situatie dit vereist. De werkgever mag langdurend zorgverlof slechts weigeren wegens zwaarwegend bedrijfs- of dienstbelang.
Wat bevat dit sjabloon
Het zorgverlofaanvraagformulier bevat alle noodzakelijke onderdelen voor een correcte aanvraag conform de WAZO, voor zowel kortdurend als langdurend zorgverlof.
Gegevens werknemer en werkgever
Naam, functie, afdeling en dienstverbandgegevens van de werknemer
Type verlof
Aanduiding kortdurend zorgverlof (art. 5:1 WAZO) of langdurend zorgverlof (art. 5:9 WAZO)
Gegevens zorgbehoevende
Naam en relatie tot de werknemer van de persoon die zorg nodig heeft
Aard van de zorgbehoefte
Beschrijving van de situatie die aanleiding geeft tot het zorgverlof
Gewenst tijdvak
Begin- en einddatum en het aantal verlofuren of -dagen
Omvang per week
Aantal uren per week dat het verlof wordt opgenomen
Noodzaak zorg
Verklaring dat de werknemer de enige beschikbare zorgverlener is
Loondoorbetaling (kortdurend)
Bevestiging recht op 70% loondoorbetaling tijdens kortdurend zorgverlof
Onbetaald verlof (langdurend)
Bevestiging dat langdurend zorgverlof in beginsel onbetaald is
Datum van aanvraag
Datum van indiening; bij langdurend verlof minimaal twee weken voor ingangsdatum
Handtekening werknemer
Ondertekening als bewijs van formele aanvraag
Reactietermijn werkgever
Ruimte voor beslissing en eventuele motivering weigering door werkgever
Hoe vraagt u zorgverlof aan
Een tijdige en correcte aanvraag vergroot de kans op een vlotte goedkeuring. Volg deze stappen voor een formele en zorgvuldige aanvraag conform de WAZO.
- 1
Bepaal het type zorgverlof
Stel vast welk type zorgverlof van toepassing is: kortdurend zorgverlof (art. 5:1 WAZO) voor acute, tijdelijke zorgbehoeften, of langdurend zorgverlof (art. 5:9 WAZO) voor de verzorging van een naaste met een ernstige of levensbedreigende ziekte. De maximale duur, de loondoorbetaling en de aanvraagtermijn verschillen per type. Raadpleeg ook uw cao: sommige cao's kennen ruimere verlofrechten dan de wettelijke minimum.
- 2
Informeer uw werkgever zo spoedig mogelijk
Bij kortdurend zorgverlof dient u uw werkgever vooraf of zo spoedig mogelijk na aanvang van het verlof te informeren. Bij langdurend zorgverlof geldt een formele aanvraagtermijn van ten minste twee weken voor de gewenste ingangsdatum. Geef daarbij het tijdvak, het aantal verlofuren per week en de reden voor het verlof op. Bij een acute levensbedreigende situatie kunt u langdurend zorgverlof per direct opnemen en de aanvraag zo snel als redelijkerwijs mogelijk indienen.
- 3
Dien de aanvraag schriftelijk in
Dien het aanvraagformulier schriftelijk in bij uw leidinggevende of HR-afdeling en bewaar een kopie als bewijsstuk. Vermeld duidelijk de naam en relatie van de persoon die u verzorgt, de aard van de zorgbehoefte en de gewenste verlofperiode. Een schriftelijke aanvraag biedt u bewijs van de ingangsdatum en voorkomt latere discussie over de aanvraagtermijn.
- 4
Bespreek de loondoorbetaling en praktische afspraken
Maak bij kortdurend zorgverlof afspraken over de hoogte van de loondoorbetaling (wettelijk minimum 70%, tenzij uw cao of arbeidsovereenkomst meer biedt) en de verwerking in de salarisadministratie. Bespreek bij langdurend zorgverlof of deeltijdverlof mogelijk is naast de zorgtaken en hoe de overdracht van uw werkzaamheden wordt geregeld. Leg alle afspraken schriftelijk vast.
- 5
Bewaar de bevestiging en sla documentatie op
Bewaar de schriftelijke bevestiging van uw werkgever en alle correspondentie over de zorgverlofsituatie. Als de werkgever het verlof weigert wegens zwaarwegend bedrijfsbelang, dient hij dit gemotiveerd en schriftelijk mee te delen. Een ongegronde weigering is een overtreding van de WAZO; u kunt dan een klacht indienen bij de Inspectie SZW of een vordering instellen bij de kantonrechter.
Juridische aandachtspunten bij zorgverlof
De WAZO legt specifieke voorwaarden, termijnen en loondoorbetalingsverplichtingen vast voor zorgverlof. Werkgevers en werknemers dienen deze regels zorgvuldig na te leven.
Dit sjabloon is uitsluitend bedoeld als informatief hulpmiddel en vormt geen juridisch advies. Raadpleeg een arbeidsrechtadvocaat bij een weigering van zorgverlof of bij complexe zorgverlofsituaties.
Getoetst door arbeidsrechtspecialisten. De inhoud van deze pagina en het sjabloon zijn beoordeeld door in Nederland werkzame arbeidsrechtjuristen op juistheid en actualiteit.
Kortdurend zorgverlof (art. 5:1 WAZO)
Artikel 5:1 WAZO geeft de werknemer het recht op kortdurend zorgverlof voor de noodzakelijke verzorging van een ziek gezinslid, huisgenoot of ander persoon uit de directe omgeving met wie de werknemer een sociale relatie heeft. De maximale duur bedraagt twee maal de wekelijkse arbeidsduur per periode van twaalf maanden: bij een fulltime dienstverband is dat tien werkdagen per jaar. De werknemer heeft recht op 70% loondoorbetaling tijdens kortdurend zorgverlof, tot maximaal 70% van het dagelijks maximumloon. De werkgever kan de opname van kortdurend zorgverlof weigeren als het verlof stuit op een zwaarwegend bedrijfs- of dienstbelang, maar de lat daarvoor ligt hoog.
Langdurend zorgverlof (art. 5:9 WAZO)
Artikel 5:9 WAZO geeft de werknemer het recht op langdurend zorgverlof voor de verzorging van een naaste met een levensbedreigende ziekte of een ernstige langdurige ziekte. De maximale duur is zes maal de wekelijkse arbeidsduur per periode van twaalf maanden: bij een fulltime dienstverband is dat dertig werkdagen. Langdurend zorgverlof is in beginsel onbetaald, tenzij de cao of de arbeidsovereenkomst anders bepaalt. De werknemer dient het verlof minimaal twee weken voor aanvang schriftelijk aan te vragen. De werkgever kan het verlof weigeren wegens zwaarwegend bedrijfs- of dienstbelang, maar moet dit gemotiveerd en schriftelijk meedelen.
Kring van personen voor wie zorgverlof kan worden opgenomen
Zorgverlof kan worden opgenomen voor de verzorging van een persoon met wie de werknemer een huishouding deelt of een sociale relatie onderhoud waarvoor de werknemer feitelijk verantwoordelijkheid draagt. Tot de kring van personen behoort in ieder geval: de echtgeno(o)t of geregistreerd partner, de kinderen, stief- of pleegkinderen van de werknemer, ouders, stiefouders of pleegouders, en andere personen die behoren tot de huishouding of waarmee de werknemer een nauwe persoonlijke band heeft. De werknemer dient aan te tonen dat hij de enige persoon is die de noodzakelijke zorg kan verlenen.
Opzegverbod tijdens zorgverlof
De werknemer geniet tijdens de opname van kortdurend en langdurend zorgverlof bescherming tegen opzegging op grond van de algemene ontslagbescherming van het Burgerlijk Wetboek. Een ontslag dat uitsluitend of mede verband houdt met de opname van zorgverlof is niet rechtsgeldig. Werknemers die worden geconfronteerd met een ontslagaanzegging of een verslechtering van hun arbeidsomstandigheden als gevolg van het opnemen van zorgverlof, kunnen een vordering instellen bij de kantonrechter. De inspectie SZW houdt toezicht op de naleving van de WAZO en kan bestuurlijke boetes opleggen bij overtreding.
Veelgestelde vragen over zorgverlof
Klaar om uw zorgverlof aan te vragen?
Vul de gegevens in en download direct een professioneel zorgverlof aanvraagformulier als PDF, conform de Wet arbeid en zorg.
Free · Instant PDF · No account required