Modèle de Déclaration de Perte ou de Vol Gratuit
Déclarez la perte ou le vol d’un document officiel (carte d’identité, passeport, permis, carte vitale) ou d’un objet de valeur. Document conforme aux procédures administratives et judiciaires, utile pour bloquer les documents et demander un duplicata.
Tél. : 06 12 34 56 78
Courriel : jean.dupont@email.fr
18 rue des Petits Champs, 75002 Paris
| Nom et prénom | Jean Dupont |
| Date et lieu de naissance | 12/06/1985 à Lille (59) |
| Domicile | 12 rue de la Paix, 75002 Paris |
| Téléphone | 06 12 34 56 78 |
| Courriel | jean.dupont@email.fr |
| Pièce d'identité présentée | Passeport n° 12AB34567 (délivré le 10/01/2022) |
Nature du bien : Carte nationale d'identité
Description : Carte nationale d'identité plastifiée n° 123456789012 au nom de Jean Dupont, délivrée par la mairie de Paris 2e arrondissement le 15/03/2018, valable jusqu'au 15/03/2028. Photo d'identité en couleur, couverture bleue.
Numéro de série / document : 123456789012
Ce bien m'appartient et je puis en justifier sur demande par la production de factures, contrats, relevés bancaires ou tout autre élément probant.
| Nature | Carte nationale d'identité |
| Description précise | Carte nationale d'identité plastifiée n° 123456789012 au nom de Jean Dupont, délivrée par la mairie de Paris 2e arrondissement le 15/03/2018, valable jusqu'au 15/03/2028. Photo d'identité en couleur, couverture bleue. |
| N° de série / n° document | 123456789012 |
Date : 10/04/2026 vers 18h30
Lieu : Métro ligne 4, entre Châtelet et Réaumur — Sébastopol
Récit détaillé des faits :
Je suis monté(e) dans la rame à la station Châtelet vers 18h15. Le wagon était bondé aux heures de pointe. En descendant à la station suivante, j'ai constaté en voulant sortir de la station que mon portefeuille ne se trouvait plus dans la poche intérieure de mon manteau. J'ai immédiatement vérifié mes autres poches et mon sac sans succès. Aucun incident particulier n'a attiré mon attention pendant le trajet.
À ma connaissance, aucune tierce personne n'est intervenue dans cette perte et je n'ai identifié aucun auteur.
Je m'engage à accomplir, sans délai, l'ensemble des démarches nécessaires : déclaration aux autorités compétentes, opposition auprès des organismes concernés, demande de duplicata et déclaration de sinistre auprès de ma compagnie d'assurance lorsque cela est applicable.
En cas de retrouvaille du/des bien(s) perdu(s), je m'engage à informer sans délai le destinataire de la présente déclaration et, le cas échéant, à restituer tout duplicata ou moyen de remplacement qui m'aurait été délivré.
Sanctions — Je suis informé(e) que l'article 441-6 du Code pénal punit de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 € d'amende le fait d'obtenir indûment d'une administration ou d'un agent public, par fausse déclaration, la délivrance d'un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité. Les articles 441-1 et 441-7 du Code pénal sanctionnent en outre le faux et l'usage de faux (3 ans d'emprisonnement et 45 000 € d'amende).
La présente déclaration est établie pour servir et valoir ce que de droit.
Qu’est-ce qu’une déclaration de perte ou de vol ?
La déclaration de perte ou de vol est un document par lequel une personne signale aux autorités ou à un organisme la disparition d’un document officiel, d’un objet de valeur ou de biens personnels. Pour les documents d’identité (carte d’identité, passeport, permis), la déclaration officielle se fait auprès de la police ou gendarmerie (vol) ou en mairie (perte). Pour les autres biens, la déclaration peut être rédigée pour l’assurance, un employeur ou un organisme.
En cas de vol, la déclaration prend la forme d’un dépôt de plainte ou d’une main courante (articles 11 et suivants du Code de procédure pénale). En cas de simple perte, une déclaration sur l’honneur en mairie ou auprès des autorités compétentes suffit. La déclaration permet d’obtenir un récépissé ou une attestation utilisée pour les démarches de duplicata ou de blocage.
Certains documents exigent des démarches spécifiques : carte vitale (déclaration en ligne sur ameli.fr), chéquier (opposition auprès de la banque), carte bancaire (opposition et signalement aux autorités). La réactivité est essentielle pour éviter une utilisation frauduleuse : la déclaration doit être faite immédiatement après la constatation de la perte ou du vol.
Ce que contient ce modèle
Le modèle Doxuno couvre toutes les informations requises.
Identification du déclarant
Nom, adresse, coordonnées
Nature de l’événement
Perte ou vol
Document ou objet concerné
Description précise et références
Date et lieu
Circonstances de la disparition
Circonstances
Récit factuel
Témoins éventuels
Personnes témoins de l’événement
Démarches effectuées
Plainte, opposition bancaire
Déclaration sur l’honneur
Article 441-7 du Code pénal
Pièces justificatives
Copie d’identité, factures
Comment rédiger votre déclaration
Le modèle Doxuno vous guide pas à pas.
- 1
Agissez rapidement
Dès constatation, agissez immédiatement : pour un vol, déposez plainte au commissariat ou à la gendarmerie (article 15-3 du Code de procédure pénale). Pour une perte de document officiel, rendez-vous en mairie avec une pièce d’identité. Pour les cartes bancaires, faites opposition auprès de votre banque 24h/24.
- 2
Identifiez-vous
Renseignez vos noms, prénoms, date et lieu de naissance, adresse, coordonnées. Pour certains documents (passeport, titre de séjour), le numéro national d’identification ou de sécurité sociale est requis.
- 3
Décrivez précisément
Indiquez la nature (perte ou vol), le document ou l’objet concerné avec ses références (numéro, date d’émission), la date, le lieu et les circonstances de la disparition. Plus les informations sont précises, plus les démarches ultérieures seront facilitées.
- 4
Mentionnez les démarches déjà effectuées
Indiquez les actions déjà engagées : dépôt de plainte (numéro de PV), opposition bancaire (numéro de confirmation), blocage de carte vitale. Ces informations évitent les démarches redondantes.
- 5
Signez et transmettez
Datez, signez manuscritement et transmettez au destinataire (commissariat, mairie, assureur, employeur) avec les pièces justificatives (copie d’une autre pièce d’identité, factures pour les objets). Conservez une copie pour vos démarches.
Considérations juridiques
La déclaration de perte ou de vol engage votre responsabilité. Une fausse déclaration est un délit.
Ce modèle est fourni à titre informatif. Pour les vols de biens de grande valeur ou en cas de litige avec une assurance, consultez un avocat ou une association de défense des consommateurs.
Vérifié par des professionnels du droit. Les mentions ont été relues par des avocats exerçant en France pour garantir la conformité aux articles 441-7 du Code pénal et 15 et suivants du Code de procédure pénale.
Plainte et main courante : articles 11 et 15-3 du Code de procédure pénale
L’article 11 du Code de procédure pénale permet à toute personne de déposer plainte auprès de la police ou gendarmerie pour un fait susceptible de constituer une infraction (vol, escroquerie, usage de faux). L’article 15-3 impose aux services de police et gendarmerie d’accueillir toute plainte. Pour les faits non constitutifs d’infraction (simple perte), une main courante peut être enregistrée. La plainte permet l’ouverture d’une enquête ; la main courante tient simplement lieu de trace administrative.
Fausse déclaration : article 441-7 du Code pénal
L’établissement d’une déclaration faisant état de faits matériellement inexacts est puni par l’article 441-7 du Code pénal : 1 an de prison et 15 000 € d’amende, peines aggravées à 3 ans et 45 000 € si la déclaration vise à porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d’autrui. Les fausses déclarations de vol pour toucher une indemnisation d’assurance constituent en outre une escroquerie à l’assurance (article 313-1 Code pénal, 5 ans et 375 000 €).
Procédures spécifiques selon le document
Chaque document obéit à une procédure de remplacement encadrée par des textes spécifiques : CNI et passeport en mairie ou sous-préfecture (décret n° 2016-1460 du 28 octobre 2016), permis de conduire sur le site de l’ANTS, carte grise sur ants.gouv.fr (article R322-7 du Code de la route), carte vitale sur ameli.fr ou auprès de la CPAM (article L161-31 du Code de la sécurité sociale). La déclaration initiale est souvent nécessaire pour obtenir le duplicata. Les délais de remplacement varient de quelques jours (carte vitale) à plusieurs semaines (passeport).
Questions fréquentes
Prêt à déclarer une perte ou un vol ?
Rédigez votre déclaration en quelques minutes. Modèle gratuit, conforme au Code pénal et au Code de procédure pénale, téléchargeable en PDF.
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