Modèle d’Autorisation Parentale Gratuit
Autorisez un tiers de confiance à prendre temporairement soin de votre enfant mineur pour un séjour, un voyage, une activité ou des soins. Document conforme aux articles 371 à 374 du Code civil, téléchargeable en PDF.
Article 371-1 Du Code Civil — Autorité Parentale
Établie Le 15/04/2026
| NOM ET PRÉNOM | Marie Dupont |
| QUALITÉ | Mère |
| DATE DE NAISSANCE | 14/05/1983 |
| ADRESSE | 12 rue de la Paix, 75002 Paris |
| TÉLÉPHONE | 06 12 34 56 78 |
| TÉLÉPHONE D'URGENCE | 06 98 76 54 32 |
| COURRIEL | marie.dupont@email.fr |
| NOM ET PRÉNOM | Paul Dupont |
| QUALITÉ | Père |
| TÉLÉPHONE | 06 11 22 33 44 |
| NOM ET PRÉNOM | Lucas Dupont |
| DATE ET LIEU DE NAISSANCE | 15/09/2015 à Paris (75) |
| ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE | École primaire Victor Hugo |
| CLASSE / NIVEAU | CM2 — classe de Mme Leroy |
| N° SÉCURITÉ SOCIALE | 2 84 07 75 123 456 78 (rattaché à la mère) |
| MÉDECIN TRAITANT | Dr. Sophie Leroy |
| TÉLÉPHONE MÉDECIN | 01 42 85 67 23 |
| ALLERGIES / INTOLÉRANCES | Allergie légère aux arachides (pas d'anaphylaxie connue) |
| TRAITEMENTS EN COURS | Ventoline — 2 bouffées en cas de crise d'asthme à l'effort |
| MUTUELLE / COMPLÉMENTAIRE | Harmonie Mutuelle — n° adhérent 12345678 |
| TYPE D'ACTIVITÉ | Sortie scolaire |
| DESCRIPTION | Sortie scolaire au Musée du Louvre avec la classe de CM2. Visite guidée des antiquités égyptiennes, atelier pédagogique et pique-nique dans les jardins des Tuileries. |
| ORGANISATEUR | École primaire Victor Hugo |
| ADRESSE ORGANISATEUR | 45 avenue de la République, 75011 Paris |
| TÉLÉPHONE ORGANISATEUR | 01 42 85 67 23 |
| DATE DE DÉBUT | 22/04/2026 |
| DATE DE FIN | 22/04/2026 |
| LIEU DE L'ACTIVITÉ | Musée du Louvre, 75001 Paris |
| MOYEN DE TRANSPORT | Bus scolaire affrété par la mairie du 11e |
| ACCOMPAGNATEUR(S) / RESPONSABLE | M. Jean Bernard (professeur principal) et 3 parents accompagnateurs |
Je soussigné(e) Marie Dupont, agissant en qualité de mère et titulaire de l'autorité parentale au sens des articles 371-1 et suivants du Code civil, autorise expressément mon enfant Lucas Dupont à participer à l'activité décrite ci-dessus, sous la responsabilité de École primaire Victor Hugo.
Je déclare que mon enfant est en bonne santé et apte à participer à cette activité. Je reconnais avoir été informé(e) des conditions, horaires, modalités de transport et encadrement prévus.
• Transport collectif organisé (bus, train, minibus) pour se rendre sur le(s) lieu(x) d'activité et en revenir : ✓ Accorde.
• Participation à toutes les sorties prévues dans le cadre de l'activité, y compris les sorties en groupe sans encadrement permanent pour les mineurs de plus de 12 ans dans les conditions fixées par l'organisateur : ✗ Refuse.
• Soins médicaux et hospitalisation d'urgence : ✓ Accorde. En cas d'urgence médicale et en cas d'impossibilité de me joindre, j'autorise le responsable de l'activité à prendre toute décision nécessaire (consultation, hospitalisation, anesthésie, intervention chirurgicale).
• Droit à l'image (photographie et film à usage interne de l'organisateur, site internet, réseaux sociaux, supports de communication) : ✓ Accorde.
Je m'engage à :
• communiquer à l'organisateur toute information utile concernant la santé de l'enfant (allergies, traitements, antécédents) ;
• être joignable, ou à défaut qu'un autre adulte responsable le soit, pendant toute la durée de l'activité ;
• signaler sans délai à l'organisateur tout élément nouveau de nature à modifier la présente autorisation (changement de situation, retrait de consentement, contre-indication médicale).
En cas d'exercice conjoint de l'autorité parentale (Art. 372 Code civil), la présente autorisation vaut accord du signataire réputé agir avec l'accord de l'autre parent pour les actes usuels. Pour un séjour long, l'étranger ou une activité à risque, la signature des deux parents est fortement recommandée.
Je certifie l'exactitude des informations fournies. Toute fausse déclaration ou déclaration inexacte est punie, au titre des articles 441-1 et 441-7 du Code pénal, de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende.
La présente autorisation est établie pour servir et valoir ce que de droit.
Qu’est-ce qu’une autorisation parentale ?
L’autorisation parentale est un document par lequel un ou les deux parents, titulaires de l’autorité parentale, délèguent temporairement à un tiers (famille, ami, moniteur) le pouvoir de prendre certaines décisions concernant leur enfant mineur : participation à une activité, voyage, soins médicaux urgents, ramassage scolaire, représentation ponctuelle.
Elle est distincte de la délégation de l’autorité parentale (article 377 du Code civil) qui est un acte judiciaire, et ne concerne que des décisions ponctuelles dans la limite de l’autorité parentale des parents. L’autorité parentale est exercée conjointement par les deux parents (article 372) ou exclusivement par l’un en cas de décès ou de déchéance de l’autre.
L’autorisation doit être signée par les deux parents si l’autorité parentale est conjointe. Pour les actes importants (intervention chirurgicale, voyage à l’étranger), une double signature est toujours requise (article 372-2 du Code civil). Pour les actes usuels, le parent présent peut seul décider et son consentement est présumé acquis à l’égard des tiers de bonne foi.
Ce que contient ce modèle
Le modèle Doxuno couvre les mentions attendues par les tiers (structures, établissements).
Identification des parents
Autorité parentale et coordonnées
Identification de l’enfant
Nom, prénom, date de naissance
Identification du tiers autorisé
Personne ou structure
Objet de l’autorisation
Activité, séjour, soins
Durée précise
Dates début et fin
Contact d’urgence
Numéros des parents joignables
Informations médicales
Allergies, traitements, carnet
Autorisation de soins
Urgence, consultation médicale
Signature des deux parents
Article 372-2 Code civil
Comment rédiger votre autorisation
Le modèle Doxuno vous guide pas à pas.
- 1
Identifiez les parents
Renseignez les identités complètes des deux parents titulaires de l’autorité parentale : nom, prénom, adresse, numéro de téléphone. En cas de séparation, les deux exercent conjointement l’autorité parentale sauf décision contraire du juge aux affaires familiales.
- 2
Identifiez l’enfant et le tiers
Indiquez l’identité de l’enfant (nom, prénom, date de naissance) et du tiers autorisé (proche, moniteur, structure). Précisez le lien entre l’enfant et le tiers.
- 3
Précisez l’objet et la durée
Décrivez avec précision ce que vous autorisez : voyage (destination, dates), séjour de vacances, participation à une activité sportive ou culturelle, récupération à l’école, consultation médicale. Indiquez les dates précises de début et de fin.
- 4
Ajoutez les informations pratiques
Incluez vos numéros de téléphone pour être joints à tout moment, les coordonnées du médecin traitant, les informations médicales importantes (allergies, traitements en cours, carnet de santé). Précisez éventuellement l’autorisation d’intervention médicale d’urgence.
- 5
Signez (deux parents)
Les deux parents doivent signer si l’autorité parentale est conjointe (article 372 du Code civil). Joignez une copie de vos pièces d’identité et du livret de famille. Dater l’autorisation du jour de la signature.
Considérations juridiques
L’autorisation parentale se place dans le cadre de l’autorité parentale conjointe.
Ce modèle est fourni à titre informatif. Pour une délégation durable ou des situations complexes (parents séparés en conflit, absence prolongée à l’étranger), consultez un avocat en droit de la famille.
Vérifié par des professionnels du droit. Les mentions ont été relues par des avocats en droit de la famille exerçant en France pour garantir la conformité aux articles 371 à 374 du Code civil.
Autorité parentale conjointe : articles 372 et 372-2
L’article 372 du Code civil consacre l’exercice conjoint de l’autorité parentale, que les parents soient mariés, pacsés, concubins ou séparés. L’article 372-2 prévoit qu’à l’égard des tiers de bonne foi, chacun des parents est réputé agir avec l’accord de l’autre quand il fait seul un acte usuel de l’autorité parentale. Pour les actes importants (choix d’école, intervention médicale grave, voyage à l’étranger), l’accord des deux parents est impératif.
Actes usuels et non usuels : article 372-2 du Code civil
L’article 372-2 du Code civil et la jurisprudence distinguent les actes usuels (couramment accomplis dans la vie de l’enfant : soins courants, ramassage scolaire, autorisation de sortie scolaire) des actes non usuels (voyages à l’étranger, intervention chirurgicale non urgente, changement d’établissement scolaire, demande de passeport). Pour les actes usuels, un parent peut seul donner son accord. Pour les actes non usuels, l’autorisation des deux parents est requise (jurisprudence constante Cass. 1re civ.).
Délégation judiciaire : article 377
L’article 377 du Code civil prévoit une délégation judiciaire de l’autorité parentale à un tiers en cas de circonstances particulières (parents absents, incapables ou défaillants). La délégation est prononcée par le juge aux affaires familiales. Cette procédure judiciaire est distincte de l’autorisation ponctuelle que des parents peuvent donner pour un acte particulier sans intervention du juge. Pour les situations prolongées (absence à l’étranger, incapacité temporaire), la délégation judiciaire peut être nécessaire.
Questions fréquentes
Prêt à délivrer une autorisation parentale ?
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